Sobrevida de Pacientes Transplantados Cardíacos com Doença de Chagas Sob Diferentes Regimes de Imunossupressores Antiproliferativos / Survival of Heart Transplant Patients with Chagas' Disease Under Different Antiproliferative Immunosuppressive Regimens

Resumo Fundamento A Doença de Chagas (DC) é uma causa importante de transplante cardíaco (TC). O principal obstáculo é a reativação da DC (RDC), normalmente associada a altas doses de imunossupressores. Estudos anteriores sugeriram uma associação do micofenolato de mofetila com aumento na RDC. No entanto, preditores de mortalidade são desconhecidos. Objetivos Identificar os fatores de risco de mortalidade em pacientes com DC após o TC e o impacto do regime antiproliferativo sobre a sobrevida. Métodos Estudo retrospectivo com pacientes chagásicos submetidos ao TC entre janeiro de 2004 e setembro de 2020, em protocolo de imunossupressão que priorizava o uso de azatioprina e sua mudança para micofenolato de mofetila em caso de rejeição. Realizamos regressão univariada para identificar preditores de mortalidade e comparamos sobrevida, rejeição, e evidência RDC entre os pacientes que usavam azatioprina, micofenolato de mofetila, e aqueles que mudaram de azatioprina para micofenolato (grupo "Mudança") após a alta. Um valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Resultados Foram incluídos 85 pacientes, 54,1% homens, idade mediana 49 (39-57) anos, e 91,8% com prioridade na lista de espera. Dezenove (22,4%) usavam azatioprina, 37 (43,5%) micofenolato de mofetila, e 29 (34,1%) trocaram a terapia; a sobrevida não foi diferente entre os grupos, 2,9 (1,6-5,0) x 2,9 (1,8-4,8) x 4,2 (2,0-5,0) anos, respectivamente; p=0,4. Não houve diferença na taxa de rejeição (42%, 73% e 59% respectivamente; p=0,08) ou de RDC (T. cruzi positiva na biópsia endomiocárdica 5% x 11% x 7%; p=0,7; uso benzonidazol 58% x 65% x 69%; p=0,8; PCR positiva para T. cruzi 20% x 68% x 42% respectivamente; p=0,1). Conclusões Este estudo retrospectivo com pacientes com DC e TC não mostrou diferença na sobrevida entre os diferentes regimes antiproliferativos. O uso de micofenolato de mofetila não foi associado com taxas significativamente mais altas de RDC ou rejeição do enxerto nesta coorte. Novos ensaios randomizados são necessários para abordar essa questão.

Abstract Background Chagas' disease (CD) is an important cause of heart transplantation (HT). The main obstacle is Chagas' disease reactivation (CDR), usually associated to high doses of immunosuppressants. Previous studies have suggested an association of mycophenolate mofetil with increased CDR. However, mortality predictors are unknown. Objectives To identify mortality risk factors in heart transplant patients with CD and the impact of antiproliferative regimen on survival. Methods Retrospective study with CD patients who underwent HT between January 2004 and September 2020, under immunosuppression protocol that prioritized azathioprine and change to mycophenolate mofetil in case of rejection. We performed univariate regression to identify mortality predictors; and compared survival, rejection and evidence of CDR between who received azathioprine, mycophenolate mofetil and those who changed from azathioprine to mycophenolate mofetil after discharge ("Change" group). A p-value < 0.05 was considered statistically significant. Results Eighty-five patients were included, 54.1% men, median age 49 (39-57) years, and 91.8% were given priority in waiting list. Nineteen (22.4%) used azathioprine, 37 (43.5%) mycophenolate mofetil and 29 (34.1%) switched therapy; survival was not different between groups, 2.9 (1.6-5.0) x 2.9 (1.8-4.8) x 4.2 (2.0-5.0) years, respectively; p=0.4. There was no difference in rejection (42%, 73% and 59% respectively; p=0.08) or in CDR (T. cruzi positive by endomyocardial biopsy 5% x 11% x 7%; p=0.7; benznidazole use 58% x 65% x 69%; p=0.8; positive PCR for T. cruzi 20% x 68% x 42% respectively; p=0.1) rates. Conclusions This retrospective study did not show difference in survival in heart transplant patients with CD receiving different antiproliferative regimens. Mycophenolate mofetil was not associated with statistically higher rates of CDR or graft rejection in this cohort. New randomized clinical trials are necessary to address this issue.

C-Reactive protein level and left ventricular mass are associated with acute cellular rejection after heart transplant

OBJECTIVES: Acute cellular rejection (ACR) remains a major complication of heart transplant (HT). The gold standard for its diagnosis is endomyocardial biopsy (EMB), whereas the role of non-invasive biomarkers for detecting ACR is unclear. This study aimed to identify non-invasive biomarkers for the diagnosis of ACR in patients undergoing HT and presenting with normal left ventricular function. METHODS: We evaluated patients who underwent HT at a single center between January 2010 and June 2019. Patients were enrolled after HT, and those with left ventricular (LV) systolic dysfunction before EMB were excluded. We included only the results of the first EMB performed at least 30 days after HT (median, 90 days). Troponin, B-type natriuretic peptide (BNP), and C-reactive protein (CRP) levels were measured and echocardiography was performed up to 7 days before EMB. ACR was defined as International Society for Heart and Lung Transplantation grade 2R or 3R on EMB. We performed logistic regression analysis to identify the non-invasive predictors of ACR (2R or 3R) and evaluated the accuracy of each using area under the receiver operator characteristic curve analysis. RESULTS: We analyzed 72 patients after HT (51.31±13.63 years; 25 [34.7%] women); of them, 9 (12.5%) developed ACR. Based on multivariate logistic regression analysis, we performed forward stepwise selection (entry criteria, p<0.05). The only independent predictors that remained in the model were CRP level and LV mass index. The optimal cut-off point for CRP level was ≥15.9 mg/L (odds ratio [OR], 11.7; p=0.007) and that for LV mass index was ≥111 g/m2 (OR, 13.6; p=0.003). The area under the receiver operating characteristic curve derived from this model was 0.87 (95% confidence interval [CI], 0.75-0.99), with sensitivity of 85.7% (95% CI, 42.1%-99.6%), specificity of 78.4% (95% CI, 64.7%-88.7%), positive predictive value of 35.3% (95% CI, 14.3%-61.7%), and negative predictive value of 97.6% (95% CI, 87.1%-99.9%). CONCLUSIONS: Among patients undergoing HT, CRP level and LV mass were directly associated with ACR, but troponin and BNP levels were not.

Tópicos Emergentes em Insuficiência Cardíaca: Novos Paradigmas na Amiloidose Cardíaca / Emerging Topics in Heart Failure: New Paradigms in Cardiac Amyloidosis

Resumo Evidências recentes sugerem que a amiloidose cardíaca é uma doença amplamente subdiagnosticada, particularmente na sua forma ligada à transtirretina, podendo ser uma causa comum de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) no idoso. Os novos paradigmas sobre a doença incluem o desenvolvimento de novas terapias específicas que modificam a história natural da doença. Este artigo traz uma síntese destes novos conceitos.

Abstract Recent evidence suggests cardiac amyloidosis (CA) is a mostly underdiagnosed condition, particularly in the transthyretin-mediated form, and is a frequent cause of heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) in the elderly. New paradigms about CA also involve the development of disease-modifying specific therapies. This article summarizes these new concepts.

Avaliação de uma coorte de transplante cardíaco por escore relacionado ao doador / Assessment of a heart transplantation cohort using a donor-related scoring system

Existem poucos sistemas de avaliação de mortalidade após transplante cardíaco (TC) que se baseiem em fatores relacionados com o doador e que sejam capazes de predizer o prognóstico. Identificar características dos doadores que têm impacto na sobrevida depois do TC pode contribuir para melhorar os resultados e a alocação de órgãos. Aplicamos um sistema de avaliação americano para predizer a mortalidade pós-TC em uma coorte brasileira. Objetivo: Avaliar um escore americano como preditor de mortalidade depois de TC em uma coorte brasileira. Métodos: Análise de uma base de dados de um centro de TC brasileiro de 2013 a 2015. Foram avaliadas quatro características dos doadores: tempo de isquemia, idade do doador, discordância racial doador/receptor e a função renal do doador. A sobrevida foi estimada pelo teste de log-rank em faixas de pontuação pré-determinadas. Resultados: Foram 110 doadores, 89% homens e 62% brancos. A principal causa de morte foi trauma (66,6%). Os doadores tinham em média 29,8 anos, 18,6 de relação Nitrogênio da ureia sanguínea / Creatinina, 175 minutos de tempo de isquemia e 42% de discordância racial com o receptor. Não houve diferença de sobrevida entre as faixas de pontuação. Conclusão: Apesar de preditor de mortalidade após transplante cardíaco em uma população americana, esse escore não foi útil para uma coorte de transplante brasileira. As diferenças, inclusive a alta taxa de miscigenação pode ser uma explicação para esses achados

here are few systems to assess mortality after heart transplantation (CT) that are based on donor-related factors and can predict prognosis. Identifying donor characteristics that impact post-CT survival can contribute to improved outcomes and organ allocation. We applied a US evaluation system to predict mortality after CT in a Brazilian cohort. Objective: To evaluate an American score as a predictor of mortality following CT in a Brazilian cohort. Method: Database analysis of a Brazilian CT center from 2013 to 2015. Four donor characteristics were evaluated: ischemia time, donor age, donor-recipient race mismatch, and donor renal function. Survival was estimated by the log-rank test in predetermined score ranges. Results: There were 110 donors, 89% male and 62% white. The main cause of death was trauma (66.6%). Donors had a mean age of 29.8 years, a mean blood urea nitrogen / creatinine ratio of 18.6, a mean ischemia time of 175 minutes, and race mismatch with the recipient of 42%. There was no difference in survival between the score ranges. Conclusion: Although it was a predictor of mortality after cardiac transplantation in an American population, this score was not useful for a Brazilian transplant cohort. Differences, including the high rate of miscegenation, may explain these findings

Heart transplantation: review / Transplante cardíaco: revisão

ABSTRACT Heart transplantation is currently the definitive gold standard surgical approach in the treatment of refractory heart failure. However, the shortage of donors limits the achievement of a greater number of heart transplants, in which the use of mechanical circulatory support devices is increasing. With well-established indications and contraindications, as well as diagnosis and treatment of rejection through defined protocols of immunosuppression, the outcomes of heart transplantation are very favorable. Among early complications that can impact survival are primary graft failure, right ventricular dysfunction, rejection, and infections, whereas late complications include cardiac allograft vasculopathy and neoplasms. Despite the difficulties for heart transplantation, in particular, the shortage of donors and high mortality while on the waiting list, in Brazil, there is a great potential for both increasing effective donors and using circulatory assist devices, which can positively impact the number and outcomes of heart transplants.

RESUMO O transplante cardíaco é atualmente a abordagem cirúrgica definitiva padrão-ouro no tratamento da insuficiência cardíaca refratária. No entanto, a escassez de doadores limita a realização de um número maior de transplantes cardíacos, situação em que vem aumentando a utilização de dispositivos de assistência circulatória mecânica. Com indicações e contraindicações bem estabelecidas, além de diagnóstico e tratamento de rejeição, por meio de protocolos definidos de imunossupressão, os resultados do transplante cardíaco são muito favoráveis. Dentre as complicações precoces que podem impactar a sobrevida, destacamos a disfunção primária do enxerto, a disfunção do ventrículo direito, rejeição e infecções; já as complicações tardias incluem a doença vascular do enxerto e as neoplasias. Apesar das dificuldades para realização do transplante cardíaco, em especial pela escassez de doadores e pela elevada mortalidade em fila de espera, no Brasil, existe um grande potencial, tanto no aumento de doadores efetivos, quanto na utilização de dispositivos de assistência circulatória, o que pode vir a impactar positivamente no número e nos resultados do transplante cardíaco.

O "Heart Team" para transplante cardíaco: organização e funcionamento / The \"Heart Team\" for heart transplantation: organization and operation

O transplante cardíaco é reconhecido como o melhor tratamentopara a insuficiência cardíaca refratária. O Brasil tem um grandepotencial de aumento do número de transplantes, já que atualmenteo aproveitamento dos potenciais doadores é muito baixo. Os pioresresultados do transplante aqui, quando comparados aos dadosinternacionais, decorrem, em parte, da associação de doadorespior cuidados e receptores mais graves, com limitação de acessoaos dispositivos de assistência circulatória. O desenvolvimento decentros transplantadores capazes de melhorar a condição clínicados receptores e de criar condições para aumentar a efetivaçãodos doadores pode ter um impacto positivo no número e nosresultados dos transplantes. A organização do Heart Team, umaequipe multidisciplinar envolvendo profissionais com funçõescomplementares, é essencial para o aprimoramento não só do cuidadoao receptor, mas também de todo o processo envolvido no transplantecardíaco, incluindo a captação de órgãos. A equipe deve ser compostapor cardiologistas clínicos e cirurgiões cardiovasculares dedicadosao transplante cardíaco, outros especialistas (como intensivistas,infectologistas e patologistas) fundamentais no cuidado do receptor,enfermeiros e biomédicos envolvidos na avaliação e cuidado dosdoadores e na captação do órgão, enfermeiros dedicados à assistênciados receptores e uma equipe multidisciplinar envolvida em todo oprocesso, desde a avaliação do paciente com insuficiência cardíacarefratária, potencial candidato ao transplante, até o seguimento esuporte do transplantado cardíaco e seus familiares. Esta abordagemcompleta e harmoniosa que o Heart Team possibilita é certamente ocaminho para o crescimento do transplante cardíaco no Brasil.

Heart transplant is recognized as the treatment of choice forrefractory heart failure. Brazil has a great potential to increase thenumber of heart transplants, as the use of potential donors is nowtoo low. The worst results of heart transplants in Brazil, comparedwith international data, may be, in part, due to the association ofpoor care of donors and poor conditions of recipients, with limitedaccess to circulatory assistance devices. The development of hearttransplant centers capable of improving the clinical conditions ofthe recipients and creating ways to increase the use of donors mayhave a positive impact in the number and results of transplants. Theorganization of a “Heart Team”, a multidisciplinary team evolvingprofessionals with complementary functions, is essential not only toimprove the care of recipients, but also to improve the whole processof heart transplant, including organ harvesting. The team must becomposed of cardiologists and cardiovascular surgeons dedicated toheart transplant, other specialists (such as intensivists, infectologistsand pathologists) who have a crucial role in the care of recipients;nurses and biomedicals evolved in the evaluation and care of donorsand in organ harvesting; nurses dedicated in recipients assistanceand a multidisciplinary team evolved in the whole process, sincethe evaluation of the patient with refractory heart failure, a potentialcandidate for heart transplant, up to the follow-up and support ofheart transplanted patients and their families. This complete andharmonious approach that “Heart Team” enables is certainly theway to improve heart transplant in Brazil.

Comparação entre BNP e NT-proBNP quanto à concordância e quanto à influência das variáveis clínicas e laboratoriais / Agreement of BNP and NT-proBNP and the influence of clinical and laboratory variables

OBJETIVO: Correlacionar os níveis séricos do peptídeo natriurético tipo B e da fração N-terminal do pró-peptídeo natriurético tipo B, além de analisar a influência de idade, obesidade, insuficiência renal, fração da ejeção do ventrículo esquerdo, disfunção diastólica e anemia nos níveis séricos de ambos os marcadores. MÉTODOS: Estudo observacional, no qual se comparou a concordância entre esses marcadores em amostras consecutivas de 138 pacientes. Para a correlação, utilizou-se o teste de Pearson e foi considerado estatisticamente significante p<0,05. RESULTADOS: Observou-se associação linear entre peptídeo natriurético tipo B e fração N-terminal do pró-peptídeo natriurético tipo B (r=0,907; p<0,001). Ao se avaliarem as medidas categorizadas como normais e alteradas, encontrou-se boa concordância, com 90,6% de classificações concordantes (p<0,001), sendo que valores alterados da fração N-terminal do pró-peptídeo natriurético tipo B e normais de peptídeo natriurético tipo B representaram 8,7% do total, e o contrário representou 1% do total. A avaliação da influência dos fatores clínicos e laboratoriais nos níveis dos peptídeos natriuréticos mostrou que eles se elevam de acordo com a idade, mas que diminuem conforme aumenta a fração de ejeção. Pacientes com anemia (p<0,001) ou com insuficiência renal (p=0,007) apresentaram valores maiores de ambos os marcadores. Não houve associação entre obesidade e peptídeo natriurético tipo B. CONCLUSÃO: Houve concordância satisfatória entre peptídeo natriurético tipo B e a fração N-terminal do pró-peptídeo natriurético tipo B. Idade, níveis de creatinina e hemoglobina, assim como função ventricular, influenciam os níveis séricos de ambos os peptídeos natriuréticos.

OBJECTIVE: To correlate the serum levels of B type natriuretic peptide and the N-terminal fraction of the pro-B type natriuretic peptide, as well as to analyze the influence of age, obesity, renal failure, left ventricle ejection fraction, diastolic dysfunction, and anemia on serum levels of both markers. METHODS: An observational study in which the agreement was compared between these markers in consecutive samples of 138 patients. For the correlation, Pearson's test was used, and p<0.05 was considered statistically significant. RESULTS: A linear association was observed between the B type natriuretic peptide and N-terminal fraction of the pro-B type natriuretic peptide (r=0.907; p<0.001). When evaluating the categorized measurements as normal and altered, there was good agreement, with 90.6% of agreement classifications (p<0.001) in which altered values of the N-terminal fraction of the pro-B type natriuretic peptide and normal values of the B type natriuretic peptide represented 8.7% of the total; the opposite situation represented 1% of the total. Assessment of the influence of the clinical and laboratorial factors on the levels of natriuretic peptides showed that they rise according to age, but that they fall as the ejection fraction increases. Patients with anemia (p<0.001) or with renal failure (p=0.007) had higher values of both markers. There was no association between obesity and the B type natriuretic peptide. CONCLUSION: There was satisfactory agreement between the B type natriuretic peptide and the N-terminal fraction of the pro-B type natriuretic peptide. Age, creatinine levels, and hemoglobin, as well as ventricular function, influence the serum levels of both natriuretic peptides.

Insuficiência cardíaca descompensada / Decompensated heart failure

A insuficiência cardíaca apresenta elevada incidência e prevalência em todo mundo. Os custos com internação por insuficiência cardíaca descompensada chegam a aproximadamente 60% do custo total do tratamento da insuficiência cardíaca, e a mortalidade durante a internação varia conforme a população estudada, podendo chegar a 10%. Em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada, os achados de história e exame físico são de grande valor por fornecerem, além do diagnóstico da síndrome, o tempo de início dos sintomas, as informações sobre etiologia, as causas de descompensação e o prognóstico. O objetivo inicial do tratamento da insuficiência cardíaca descompensada é a melhora hemodinâmica e sintomática. Além disso, outros alvos devem ser buscados, incluindo preservação e/ou melhora da função renal, prevenção de lesão miocárdica, modulação da ativação neuro-hormonal e/ou inflamatória, e manejo de comorbidades que podem causar ou contribuir para progressão da síndrome. Com base nos perfis clínico-hemodinâmicos, é possível estabelecer um racional para o tratamento da insuficiência cardíaca descompensada, individualizando o procedimento a ser instituído e objetivando redução de tempo de internação e de mortalidade.

Heart failure is a disease with high incidence and prevalence in the population. The costs with hospitalization for decompensated heart failure reach approximately 60% of the total cost with heart failure treatment, and mortality during hospitalization varies according to the studied population, and could achieve values of 10%. In patients with decompensated heart failure, history and physical examination are of great value for the diagnosis of the syndrome, and also can help the physician to identify the beginning of symptoms, and give information about etiology, causes and prognosis of the disease. The initial objective of decompensated heart failure treatment is the hemodynamic and symptomatic improvement preservation and/or improvement of renal function, prevention of myocardial damage, modulation of the neurohormonal and/or inflammatory activation and control of comorbidities that can cause or contribute to progression of the syndrome. According to the clinical-hemodynamic profile, it is possible to establish a rational for the treatment of decompensated heart failure, individualizing the proceedings to be held, leading to reduction in the period of hospitalization and consequently reducing overall mortality.

Sildenafil vs. Nitroprussiato de Sódio durante Teste de Reatividade Pulmonar pré-transplante cardíaco / Sildenafil vs. sodium before nitroprusside for the pulmonary hypertension reversibility test before cardiac transplantation

FUNDAMENTO: A hipertensão pulmonar é associada ao pior prognóstico no pós-transplante cardíaco. O teste de reatividade pulmonar com Nitroprussiato de Sódio (NPS) está associado a elevados índices de hipotensão arterial sistêmica, disfunção ventricular do enxerto transplantado e elevadas taxas de desqualificação para o transplante. OBJETIVO: Neste estudo, objetivou-se comparar os efeitos do Sildenafil (SIL) e NPS sobre variáveis hemodinâmicas, neuro-hormonais e ecocardiográficas durante teste de reatividade pulmonar. MÉTODOS: Os pacientes foram submetidos, simultaneamente, ao cateterismo cardíaco direito, ao ecocardiograma e à dosagem de BNP e gasometria venosa, antes e após administração de NPS (1 - 2 µg/Kg/min) ou SIL (100 mg, dose única). RESULTADOS: Ambos reduziram a hipertensão pulmonar, porém o nitrato promoveu hipotensão sistêmica significativa (Pressão Arterial Média - PAM: 85,2 vs. 69,8 mmHg, p < 0,001). Ambos reduziram as dimensões cardíacas e melhoraram a função cardíaca esquerda (NPS: 23,5 vs. 24,8 %, p = 0,02; SIL: 23,8 vs. 26 %, p < 0,001) e direita (SIL: 6,57 ± 2,08 vs. 8,11 ± 1,81 cm/s, p = 0,002; NPS: 6,64 ± 1,51 vs. 7,72 ± 1,44 cm/s, p = 0,003), medidas pela fração de ejeção ventricular esquerda e Doppler tecidual, respectivamente. O SIL, ao contrário do NPS, apresentou melhora no índice de saturação venosa de oxigênio, medido pela gasometria venosa. CONCLUSÃO: Sildenafil e NPS são vasodilatadores que reduzem, de forma significativa, a hipertensão pulmonar e a geometria cardíaca, além de melhorar a função biventricular. O NPS, ao contrário do SIL, esteve associado a hipotensão arterial sistêmica e piora da saturação venosa de oxigênio.

BACKGROUND: Pulmonary hypertension is associated with a worse prognosis after cardiac transplantation. The pulmonary hypertension reversibility test with sodium nitroprusside (SNP) is associated with a high rate of systemic arterial hypotension, ventricular dysfunction of the transplanted graft and high rates of disqualification from transplantation. OBJECTIVE: This study was aimed at comparing the effects of sildenafil (SIL) and SNP on hemodynamic, neurohormonal and echocardiographic variables during the pulmonary reversibility test. METHODS: The patients underwent simultaneously right cardiac catheterization, echocardiography, BNP measurement, and venous blood gas analysis before and after receiving either SNP (1 - 2 µg/kg/min) or SIL (100 mg, single dose). RESULTS: Both drugs reduced pulmonary hypertension, but SNP caused a significant systemic hypotension (mean blood pressure - MBP: 85.2 vs. 69.8 mm Hg; p < 0.001). Both drugs reduced cardiac dimensions and improved left cardiac function (SNP: 23.5 vs. 24.8%, p = 0.02; SIL: 23.8 vs. 26%, p < 0.001) and right cardiac function (SIL: 6.57 ± 2.08 vs. 8.11 ± 1.81 cm/s, p = 0.002; SNP: 6.64 ± 1.51 vs. 7.72 ± 1.44 cm/s, p = 0.003), measured through left ventricular ejection fraction and tissue Doppler, respectively. Sildenafil, contrary to SNP, improved venous oxygen saturation, measured on venous blood gas analysis. CONCLUSION: Sildenafil and SNP are vasodilators that significantly reduce pulmonary hypertension and cardiac geometry, in addition to improving biventricular function. Sodium nitroprusside, contrary to SIL, was associated with systemic arterial hypotension and worsening of venous oxygen saturation.

Sumário de atualização da II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda 2009/2011 / Summary of the II Brazilian Guideline Update on Acute Heart Failure 2009/2011

Nos últimos dois anos, observamos diversas modificações na abordagem diagnóstica e terapêutica dos pacientes com Insuficiência Cardíaca aguda (IC aguda), o que nos motivou quanto à necessidade da realização de um sumário de atualização da II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda de 2009. Na avaliação diagnóstica, o fluxograma diagnóstico foi simplificado e foi fortalecido o papel da avaliação clínica e ecocardiograma. Na avaliação clínico-hemodinâmica admissional, o ecocardiograma hemodinâmico ganhou destaque no auxilio da definição dessa condição no paciente com IC aguda na sala de emergência. Na avaliação prognóstica, os biomarcadores tiveram seu papel mais bem estabelecido, e a síndrome cardiorrenal teve seus critérios e valor prognóstico mais bem definidos. Os fluxogramas de abordagem terapêutica foram revistos, tornando-se mais simples e objetivos. Dentre os avanços na terapêutica medicamentosa destacam-se a segurança e a importância da manutenção ou introdução dos betabloqueadores na terapêutica admissional. A anticoagulação, de acordo com as novas evidências, ganha um espectro maior de indicações. O edema agudo de pulmão tem bem estabelecido os seus modelos hemodinâmicos de apresentação com suas distintas formas de abordagens terapêuticas, com novos níveis de indicação e evidência. No tratamento cirúrgico da IC aguda, a revascularização miocárdica, a abordagem das lesões mecânicas e o transplante cardíaco foram revistos e atualizados. Este sumário de atualização fortalece a II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda por mantê-la atualizada e rejuvenescida. Todos os clínicos cardiologistas que lidam com pacientes com IC aguda encontrarão na diretriz e em seu sumário de atualização importantes instrumentos no auxílio da prática clínica para o melhor diagnóstico e tratamento de seus pacientes.

In the past two years we observed several changes in the diagnostic and therapeutic approach of patients with acute heart failure (acute HF), which led us to the need of performing a summary update of the II Brazilian Guidelines on Acute Heart Failure 2009. In the diagnostic evaluation, the diagnostic flowchart was simplified and the role of clinical assessment and echocardiography was enhanced. In the clinical-hemodynamic evaluation on admission, the hemodynamic echocardiography gained prominence as an aid to define this condition in patients with acute HF in the emergency room. In the prognostic evaluation, the role of biomarkers was better established and the criteria and prognostic value of the cardiorenal syndrome was better defined. The therapeutic approach flowcharts were revised, and are now simpler and more objective. Among the advances in drug therapy, the safety and importance of the maintenance or introduction of beta-blockers in the admission treatment are highlighted. Anticoagulation, according to new evidence, gained a wider range of indications. The presentation hemodynamic models of acute pulmonary edema were well established, with their different therapeutic approaches, as well as new levels of indication and evidence. In the surgical treatment of acute HF, CABG, the approach to mechanical lesions and heart transplantation were reviewed and updated. This update strengthens the II Brazilian Guidelines on Acute Heart Failure to keep it updated and refreshed. All clinical cardiologists who deal with patients with acute HF will find, in the guidelines and its summary, important tools to help them with the clinical practice for better diagnosis and treatment of their patients.

Redução da prevalência de apneia central em pacientes com insuficiência cardíaca sob uso de betabloqueador / Reducción de la prevalencia de apnea central en pacientes con insuficiencia cardiaca bajo uso de betabloqueante / Reduction of central sleep apnea in heart failure patients with beta-blockers therapy

FUNDAMENTO: As apneias do sono são doenças frequentes em portadores de insuficiência cardíaca (IC). Estimativas da era pré-betabloqueador (BB) apontam para uma prevalência de 45 por cento de apneias centrais nestes pacientes. OBJETIVO: Avaliar a influência dos BB na prevalência das apneias centrais e sua interferência na qualidade do sono e de vida de portadores de IC. MÉTODOS: 65 pacientes portadores de IC foram submetidos a polissonografia diagnóstica.Os resultados da polissonografia foram avaliados de acordo com o uso ou não de BB. No dia do exame os pacientes responderam ao questionário de Minessota para qualidade de vida com IC. Após 6 e 12 meses da data da polissonografia, houve contato telefônico com todos os pacientes, para a repetição do questionário de Minessota. RESULTADOS: A prevalência de apneia do sono (IAH > 15/h) foi de 46,1 por cento na população total, porém a apneia central foi identificada em apenas 18,4 por cento dos pacientes. O uso de BB, em análise multivariada, foi o único preditor de ocorrência de menor índice de apneia e hipopneia (IAH) central (p=0,002), maior saturação (p=0,02) e menor dessaturação média de oxigênio (p=0,03). Além disso, o uso de BB foi preditor de melhor qualidade de vida após 6 e 12 meses (p=0,002 e 0,001 respectivamente) e de menor número de hospitalizações nestes períodos (p=0,001 e p=0,05 respectivamente). CONCLUSÃO: O uso de BB reduziu a incidência de apneia central na população total, se compararmos com os dados da literatura. Além disto, os BB melhoraram parâmetros da qualidade do sono e de vida de portadores de IC.

BACKGROUND: Sleep apneas are frequent in patients with heart failure (HF). Estimate of the pre-beta blocker age (BB) point out to 45 percent of central apneas in these patients. OBJECTIVE: Assess the influence of BB in central apneas and their interference in the quality of sleep and life of patients with heart failure. METHODS: 65 patients with heart failure underwent diagnostic polysomnography. Polysomnography have been assessed according to the use or not of BB. On the day of examination, the patients answered the Minessota questionnaire for quality of life with HF. After 6 and 12 months from the polysomnography date, all patients were contacted by phone, in order to repeat the Minessota questionnaire. RESULTS: The prevalence of sleep apnea (IAH > 15/h) hit 46.1 percent in the total population, however, central sleep apnea was identified in 18.4 percent of patients. The use of BB, in a multivariate analysis, was the only predictor of a minor index of central apnea and hypopnea (IAH) (p=0.002), greater saturation (p=0.02) and smaller average desaturation of oxygen (p=0.03). Additionally, the use of BB could predict a better quality of life after 6 and 12 months (p=0.002 and 0.001 respectively) and a smaller number admissions in these periods (p=0.001 and p=0.05 respectively). CONCLUSION: The use BB reduced the rate of central sleep apnea in total population, if we compare to literature data. Additionally, the BB improved parameters of quality of sleep and life of patients with heart failure.

FUNDAMENTO: Las apneas del sueño son enfermedades frecuentes en portadores de insuficiencia cardiaca (IC). Una estimación de la era pre betabloqueante (BB) señala hacia una prevalencia del 45 por ciento de apneas centrales en estos pacientes. OBJETIVO: Evaluar la influencia de los BB en la prevalencia de las apneas centrales y su interferencia en la calidad del sueño y de vida de portadores de IC. MÉTODOS: 65 pacientes portadores de IC fueron sometidos a polisonografía diagnóstica. Los resultados de la polisonografía se evaluaron según el empleo o no de BB. El día del examen, los pacientes contestaron el cuestionario de Minnesota para la calidad de vida con IC. Tras 6 y 12 meses de la fecha de la polisonografía, hubo contacto telefónico con todos los pacientes, para la repetición del cuestionario de Minnesota. RESULTADOS: La prevalencia de apnea del sueño (IAH > 15/h) fue de un 46,1 por ciento en la población total, además de la apnea central se identificó en solamente un 18,4 por ciento de los pacientes. El empleo de BB, en análisis multivariado, fue el único predictor de ocurrencia de menor índice de apnea e hipopnea (IAH) central (p=0,002), mayor saturación (p=0,02) y menor desaturación promedio de oxígeno (p=0,03). Además de ello, el empleo de BB fue predictor de mejor calidad de vida tras 6 y 12 meses (p=0,002 y 0,001 respectivamente) y de menor número de hospitalizaciones en estos períodos (p=0,001 y p=0,05 respectivamente). CONCLUSIÓN: El empleo de BB reduzco la incidencia de apnea central en la población total, si lo comparamos con los datos de la literatura. Además de esto, los BB mejoran parámetros de la calidad del sueño y de vida de portadores de IC.

Pneumonia por Influenza A(H1N1) em paciente imunossuprimido após transplante cardíaco / Influenza A (H1N1) pneumonia in an immunossupressed patient after heart transplantation / Neumonía por Influenza A (H1N1) en paciente inmunosuprimido tras transplante cardiaco

O papel da resposta imunológica durante a infecção pelo vírus Influenza H1N1 não está totalmente estabelecido, mas acredita-se que atue de forma decisiva no agravamento do quadro e no aparecimento da síndrome de desconforto respiratório agudo. O papel de terapias imunomoduladoras no controle de infecções virais também não é consensual e faltam dados de literatura para se definir as indicações de seu uso. Neste relato de caso, apresentamos, segundo nosso conhecimento, pela primeira vez, o relato de um paciente transplantado cardíaco que apresentou infecção pelo vírus H1N1 e evoluiu de forma favorável, trazendo um questionamento sobre o real papel da terapia imunossupressora como fator de risco para a forma grave da doença.

The role of the immune response during Influenza H1N1 virus infection is not yet fully established, but it is believed that it decisively participates in the severity of the disease as well as in the development of acute respiratory distress syndrome. The role of immunomodulating therapies in the control of viral infections is not a consensus either, and data from the literature defining the indications for their use are lacking. The present report is, to our knowledge, the first on a heart transplant patient who developed H1N1 virus infection and had a favorable outcome, thus generating discussion on the real role of immunosuppressive therapy as a risk factor for the severe form of the disease.

El rol de la respuesta inmunológica durante la infección por el virus Influenza H1N1 no está totalmente establecido, sino que se cree que él actúe de forma decisiva en el agravamiento del cuadro y en el surgimiento del síndrome de distrés respiratorio agudo. El papel de terapias inmunomoduladoras en el control de infecciones virales también no es consensual y nos faltan datos de la literatura para definirse las indicaciones de su utilización. En este caso clínico presentamos, según nuestro conocimiento, por primera vez, el relato de un paciente transplantado cardiaco que presentó infección por el virus H1N1 y evolucionó de forma favorable, y aprovechamos para poner en cuestión el real papel de la terapia inmunosupresora como factor de riesgo para la forma severa de la enfermedad.

Impacto do sildenafil sublingual na hipertensão pulmonar de pacientes com insuficiência cardíaca / Impacto del sildenafil sublingual en la hipertensión pulmonar de pacientes con insuficiencia cardiaca / Impact of sublingual sildenafil on pulmonary hypertension in patients with heart failure

FUNDAMENTO: A hipertensão pulmonar (HP) é fator de mau prognóstico no pós-operatório de transplante cardíaco (TC) e, desta forma, o estudo do grau de reversibilidade a vasodilatadores é obrigatório durante avaliação pré-operatória. OBJETIVO: Avaliar os efeitos hemodinâmicos pulmonares e sistêmicos do sildenafil como droga vasodilatadora durante o teste de reversibilidade da HP em candidatos a transplante cardíaco. MÉTODOS: Pacientes em fila para TC foram submetidos à medida de variáveis hemodinâmicas sistêmicas e pulmonares antes e após a administração de 100mg dose única e sublingual de sildenafil, durante cateterização cardíaca direita. RESULTADOS: Quatorze pacientes (idade: 47±12 anos, 71,4 por cento homens) com insuficiência cardíaca avançada, Fração de Ejeção (FE) 25 ± 7 por cento, Classe Funcional (CF- NYHA) CF III - 6 e CF IV - 8, foram avaliados neste estudo. A administração aguda de sildenafil mostrou ser eficaz na redução das pressões sistólica (62,4 ± 12,1 vs. 51,5 ± 9,6 mmHg, IC=95 por cento, p<0,05) e média (40,7 ± 7,3 vs. 33,8 ± 7,6 mmHg, IC=95 por cento, p <0,05) da artéria pulmonar. Houve também uma redução significativa da resistência vascular pulmonar (4,2 ± 3 vs. 2,0 ± 0,9 uWood, IC=95 por cento, p<0,05) e sistêmica (22,9 ± 6,8 vs. 18,6 ± 4,1 Wood, IC=95 por cento, p<0,05), associada a uma elevação do débito cardíaco (3,28 ± 0,79 vs. 4,12 ±1,12 uWood, IC=95 por cento, p<0,05) sem, no entanto, interferir de maneira significativa na pressão arterial sistêmica (87,8 ± 8,2 vs. 83,6 ± 9,1 mmHg, IC=95 por cento, p=0,3). CONCLUSÃO: O sildenafil sublingual é uma alternativa eficaz e segura como droga vasodilatadora durante o teste de reversibilidade da HP em portadores de insuficiência cardíaca e em fila para transplante cardíaco.

BACKGROUND: Pulmonary hypertension (PH) is a factor of poor prognosis in the postoperative period of heart transplant (HT) and thus, the study of the degree of reversibility to vasodilators is mandatory during the preoperative assessment. OBJECTIVE: To evaluate the pulmonary and systemic hemodynamic effects of sildenafil as a vasodilator during the PH reversibility test in patients that are candidates to HT. METHODS: Patients awaiting HT were submitted to the measurement of systemic and pulmonary hemodynamic variables before and after the administration of a single sublingual dose of 100 mg of sildenafil during right heart catheterization. RESULTS: Fourteen patients (age: 47±12 years, 71.4 percent men) with advanced heart failure Ejection Fraction (EF) 25 ± 7 percent, Functional Class (FC - NYHA) FC III - 6 and FC IV - 8, were evaluated in this study. The acute administration of sildenafil showed to be effective in decreasing the systolic (62.4 ± 12.1 vs 51.5 ± 9.6 mmHg, CI=95 percent, p<0.05) and mean (40.7 ± 7.3 vs 33.8 ± 7.6 mmHg, CI=95 percent, p <0.05) pressures of the pulmonary artery. There was also a significant decrease in the pulmonary (4.2 ± 3 vs 2.0 ± 0.9 uWood, CI=95 percent, p<0.05) and systemic vascular resistance (22.9 ± 6.8 vs 18.6 ± 4.1 Wood, CI=95 percent, p<0.05), associated to an increase in the cardiac output (3.28 ± 0.79 vs 4.12 ±1.12 uWood, CI=95 percent, p<0.05) without, however, significantly interfering in the systemic arterial pressure (87.8 ± 8.2 vs 83.6 ± 9.1 mmHg, CI=95 percent, p=0.3). CONCLUSION:The sublingual administration of sildenafil is an effective and safe alternative as a vasodilator during the PH reversibility test in patients with heart failure and awaiting a HT.

FUNDAMENTO: La hipertensión pulmonar (HP) se muestra factor de mal pronóstico en el postoperatorio de transplante cardiaco (TC) y, de esta forma, el estudio del grado de reversibilidad a vasodilatadores se vuelve obligatorio durante evaluación preoperatoria. OBJETIVO: Evaluar los efectos hemodinámicos pulmonares y sistémicos del Sildenafil como droga vasodilatadora durante la prueba de reversibilidad de la HP en candidatos a transplante cardiaco. MÉTODOS: Pacientes en fila para TC fueron sometidos a la medición de variables hemodinámicas sistémicas y pulmonares, antes y luego de la administración de 100mg en dosificación única y sublingual de Sildenafil, durante cateterización cardiaca derecha. RESULTADOS: Se evaluaron en este estudio a 14 pacientes (edad: 47±12 años, el 71,4 por ciento varones) con insuficiencia cardiaca avanzada, fracción de eyección (FE) 25 ± 7 por ciento, clase funcional (CF-NYHA) CF III - 6 y CF IV - 8. La administración aguda de Sildenafil se mostró eficaz en la reducción de las presiones sistólica (62,4 ± 12,1 vs 51,5 ± 9,6 mmHg, IC=95 por ciento, p<0,05) y media (40,7 ± 7,3 vs 33,8 ± 7,6 mmHg, IC=95 por ciento, p <0,05) de la arteria pulmonar. Hubo también una reducción significativa de la resistencia vascular pulmonar (4,2 ± 3 vs 2,0 ± 0,9 uWood, IC=95 por ciento, p<0,05) y sistémica (22,9 ± 6,8 vs 18,6 ± 4,1 Wood, IC=95 por ciento, p<0,05), asociada a una elevación del débito cardiaco (3,28 ± 0,79 vs 4,12 ±1,12 uWood, IC=95 por ciento, p<0,05) sin, con todo, interferir de manera significativa en la presión arterial sistémica (87,8 ± 8,2 vs 83,6 ± 9,1 mmHg, IC=95 por ciento, p=0,3). CONCLUSIÓN: El Sildenafil sublingual resulta una alternativa eficaz y segura como droga vasodilatadora durante la prueba de reversibilidad de la HP en portadores de insuficiencia cardiaca y en fila para transplante cardiaco.

Insuficiência cardíaca descompensada na unidade de emergência de hospital especializado em cardiologia / Decompensated heart failure in the emergency department of a cardiology hospital

FUNDAMENTO: Estudos nacionais em insuficiência cardíaca descompensada (ICD) são fundamentais para o entendimento dessa afecção em nosso meio. OBJETIVO: Determinar as características dos pacientes com ICD em uma unidade de emergência. MÉTODOS: Examinamos prospectivamente 212 pacientes com o diagnóstico de insuficiência cardíaca descompensada, os quais foram admitidos em uma unidade de emergência (UE) de hospital especializado em cardiologia. Estudaram-se variáveis clínicas, apresentação e causas de descompensação. Em 100 pacientes, foram analisados exames complementares, prescrição de drogas vasoativas, tempo de internação e letalidade. RESULTADOS: Entre os pesquisados houve predomínio de homens (56 por cento) e a etiologia isquêmica foi a mais freqüente (29,7 por cento), apesar da elevada freqüência de valvares (15 por cento) e chagásicos (14,7 por cento). A forma de apresentação e a causa de descompensação mais comuns foram, respectivamente, congestão (80,7 por cento) e má adesão/medicação inadequada (43,4 por cento). Na subanálise dos 100 pacientes, a disfunção sistólica foi a mais freqüente (55 por cento), uso de drogas vasoativas ocorreu em 20 por cento e a letalidade foi de 10 por cento. Análise comparativa entre os pacientes que receberam alta e faleceram durante a internação ratificou alguns critérios de mau prognóstico: pressão arterial sistólica reduzida, baixo débito associado à congestão, necessidade de droga vasoativa, fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida, diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (DDVE) aumentado e hiponatremia. CONCLUSÃO: Este trabalho apresenta dados sobre o perfil da população com insuficiência cardíaca descompensada atendida na unidade de emergência de um hospital especializado em cardiologia da região sudeste do Brasil. Na avaliação inicial destes pacientes dados clínico-hemodinâmicos e de exames complementares fornecem subsídios para estratificação de risco, auxiliando na decisão de internação...

BACKGROUND: National studies on decompensated heart failure (DHF) are key to the understanding of this condition in our midst. OBJECTIVE: To determine the characteristics of DHF patients in an emergency department. METHODS: A total of 212 patients diagnosed with decompensated heart failure who had been admitted to an emergency department (EU) of a cardiology hospital were prospectively evaluated. Clinical variables, form of presentation and causes of decompensation were studied. In 100 patients, ancillary tests, prescription of vasoactive drugs, length of hospital stay and mortality were also analyzed. RESULTS: There was a predominance of the male gender (56 percent) and the most frequent etiology was ischemia (29,7 percent) despite high frequency of valvular (15 percent) and chagasic (14,7 percent) etiologies. The most common form of presentation and cause of decompensation were congestion (80.7 percent) and poor compliance/inadequate medication (43.4 percent), respectively. In the subanalysis of the 100 patients, systolic dysfunction was the most common cause of decompensation (55 percent); use of vasoactive drugs occurred in 20 percent, and mortality was 10 percent. The comparative analysis between the patients who were discharged and those who died during hospitalization confirmed some criteria of poor prognosis: reduced systolic blood pressure, low cardiac output associated with congestion, need for vasoactive drugs, reduced left ventricular ejection fraction, increased left ventricular diastolic diameter (LVDD) and hyponatremia. CONCLUSION: This study presents information about the profile of decompensated heart failure patients attended on the emergency unit of a brazilian southeast cardiology hospital. Clinical, hemodynamical and ancillary data may provide information for risk assessment in the initial evaluation helping the decision on hospitalization and advanced strategic therapies.